그룹 D

그룹D의 사례들은 다양한 지역과 기관에서 접수한 케이스들을 고령자 서비스 조정팀에 의뢰하여 원조한 케이스들이다.

고령자서비스 조정팀은 다양한 지역과 기관에서 접수한 케이스들의 처우에 대해 논의하고 협의하는 일들을 수행한다. 이러한 케이스들의 욕구에 대한 검토는 대부분 요원호대상자가 퇴원·퇴소 혹은 단기보호가 종료되는 시점에서 행해지는 경우가 많다. 또한 재가생활을 계속하고 있지만 일상생황능력 등이 저하되는 등 종래의 서비스로는 재가생활 유지가 곤란할 경우에도 욕구에 대한 검토를 한다.

이러한 조정팀의 실무자회의를 잘 활용하면 요원호고령자의 재가생활을 가능한한 오래할수 있도록 할 것이다.

[D-1] 고령자 서비스 조정 팀을 기동적으로 운영하여 시설입소          를 거부하는 독거노인을 가정에서 생활하게 한 사례

주요 관계기관: 양호노인홈, 보건소, 복지사무소, 노인복지과, 건강증진과

<도표1〉  원조의 경과

연월일        클라이언트의 상황           문제점 등                  원조

1976       취업 불능, 수입감소에   고령,독거,친척 없음        생활보호 케이스 워커가 양호

따른 생활보호수급개시  활용할 수 있는 사회자원   노인홈에 입소 권유

(당시73세)             원조 시스템 적음

클라이언트는 입소 거부

나이가 들면서          가사능력의 저하로         클라이언트가 믿는 종교관              서서히 일반능력저하   외출범위도 좁아짐       계그룹이나 고령자서클 등                                                                비공식적인 지원 활동(우                                                               애 방문, 쇼핑대행 등)

1980~1986  노인성 백내장에 따른   프라이드는 높고, 신체  생활보호 케이스 워커는 담               안과검진. 서서히 시력   상태에 비해 정신상태는   당자가 바뀔 때마다 도우미

저하            양호함. 복지서비스 이용   파견제도와,양호 노인홈의

은  결국 거절            입원에 대해 소개하다.

1989       노인성 백내장 수술     악순환을 반복

적용상태까지 악화      복지 서비스  거부

수술입원 대기상태                  몸상태가 나쁠 때는 이웃                                                          건강 상태악화        에 식사를 부탁(하지만 회                                                                 수가  증가함에 따라 피해1990.1     신체상태 악화로 긴급입원  비공식적인 지원활동으로는   가 심해짐)

파킨슨병,고혈압으로진단  유지되지 않는 상태

건강상태 더욱 악화       생활보호 케이스워커는 시보건

부에 방문의뢰,연대개시 퇴원후

1990.2     자퇴원,노인병원입퇴원,   독거생활이 길었기 때문에  방문개시

백내장수술 등 입퇴원을  병원에서의 집단생활이

반복            익숙하지 못하고 체력회복

1990.12    보행시 다리가 휘청거림,  되기전에 자원퇴원해버림

흔들림

1990.12.28  배회때문에 A병원강제  입원중 타인이잠자는 침대  담당보건부가 지원센터

퇴원  특별양호노인홈  에 들어가는일이 몇번있어 사회복지사에게 긴급연락, 병설

단기보호 이용 시작   소동이 일어남            특별양호노인홈에서 침대를 확                                                             보하고 시노인복지 담당케이                                                             스 워커는 주치의에게 내과

적문제는 없다는 것을 확인.

1991.1                          재가생활이 개시됨으로써     고령자서비스 조정팀 회의개최.

불안요소가 속출함.(야간에           케이스 검토회의

화장실에 가면 돌아오는     클라이언트의 의사를 존중하여

길을 모르는  상태)        최대한 재가생활 재개에 지원을

하도록대화. 재가생활이  제대

로될 때까지 관계기관이 매일

특별양호노인홈 입소신청   방문

에 일단 동의

1991.3        건강상태 악화    복용약 관리가 않되어          긴급입원,단기보호 이용

약을 많이 먹거나 안먹어          주간서비스 이용 개시

좋은 몸상태 기대 불가능       복용약 관리표(도표4)에따라

방문시 복용약 상태를 체크

1991.10     입원, 자퇴원반복    반복되는 자퇴원 등의 결과          단기보호 이용(월1회)

로  지역내에서 진찰할 수       A병원MSW와 지원센터 사회

있는 의료기관이 없어서 요     복지사와의 긴밀한 연대가

의료 보호 상태임에도 복지    전개 단기보호 이용중에도

서비스를 받지 못함           일반 상태를 체크

1991.11    몸상태 불량하여      항상  완료 되기 전에        원조방법검토를 위해 서비스조정

단기보호이용(제6회)   퇴원하여 서서히 예비력       팀회의 개최, 케이스 검토

심한쇠약,요치료상태   이 저하되고 말았다

지원센터에서 배식서비스를 시험

적으로 실시함 (2주간)

1991.12    연말연시로 단기                               서비스 재평가를 위해 조정팀회의

보호 이용(제7회)                               개최, 배식서비스에 대한 효과

를 인정함

1992.1     안정된 상태로 귀가

1. 케이스 원조의 개요

본 케이스는 수년간에 걸쳐 독거생활을 계속해왔지만 나이가 듬으로 서서히 병세가 나타나 입 퇴원을 반복하게된 여성을 원조한 경우이다. 신체적으로는 백내장에 따른 시력장애(시력저하),보행곤란에서 오는 일상생활능력의 저하 등이고 또한 입 퇴원을 반복하는 동안에 일시적으로 불안 흥분과 낮밤 바뀜이 보이는 등 정신면에 있어서도 요원호 상태가 되어 재가생활의 지속이 곤란한 지경이었다.

그 동안 당시 이용 해왔던 복지서비스를 최대한 이용하도록 원조하는 것과 함께 최종적으로는 노인홈 복지시설에 장기입소하거나 노인병원 등에 입원하는 것을 당연하게 생각하면서 관계 각 기관이 협력하여 원조활동을 전개하고 있다.

그러나 클라이언트는 여러가지를 생각하면서 노인홈 입소 등을 계속 거부하였다.  그렇다고 재가생활을 계속할 안정된 정신적 신체적 기반도 없이 기존의 제도화된 재택복지서비스에 이르지 않았나 생각된다.

이러한 가운데 고령자서비스 조정팀에서 그녀의 원조그룹을 독립시켜 기동성 있게 하고 또한 게이스 컨퍼런스를 조속히 실시하여 충분한 복지서비스를 제공함으로써 클라이언트의 희망인 재가서비스를 지원해온 사례이다.

) 고령자서비스 조정팀회의 개최 빈도는 월 1회 정도 하는 지역이 많다. 그러한 경우 일상생활능력이나 상황의 변화가 극심한 사람에 대한 긴급한 대응이 곤란하다. 그래서 본 사례에서는 클라이언트의 원조그룹을 독립시켜 기동성 있게 사례회의를 진행시킴으로써 적절한 서비스 제공을 원활하고 효과적으로 할 수 있었다.

2. 프로필

※ 클라이언트 : 하나다 가요 (가명)  여성  88세

① 신체적 및 정신적 기능

백내장에 의한 시력장애(시력저하)나 보행곤란에 따른 일상생활능력이 저하되어 있다. 또한 입 퇴원을 반복하는 동안 불안, 흥분, 주야역전 등 정신적인 면에서도 문제가 속출했다.

② 생활력 및 가족 상황

1920년대 말경에 결혼하여 1930년대 초기부터 다방을 경영, 1938년 중국에 이주하여 종전 후에 귀국, 1946년 남편 사망, 그후 재혼했지만 6년 정도후에 이혼, 1966년에 본 시에 전입, 제부와 동거하며 우동가게를 시작했다. 1968년 제부사망. 그후 음식점의 접시 닦기 등을 하여 생계를 꾸림〈도표2〉.

〈도표 2〉 가족 구성

■==============◎================□

남편사망              클라이언트       이별

(1946년)           (88)                (1955년)

1976년 고령이므로(73세) 생계를 유지할 만큼의 수입이 없어 생활보호 수급을 개시함. 이 때부터 생활보호 케이스 워커가 관계하게 되어 원조에 대한 정보가 제공된 것이다.

③ 자택 및 지역사회의 상황

2층 건물 아파트(문화주택이라는)의 1층에서 독거, 현관에서 한계단 내려오면 바로 밖으로 나갈 수 있지만 앞 도로가 포장되어 있지 않아 보행차 휠체어 등 이를테면 바퀴 달린 보행구를 사용하기는 어렵다. 식탁은 앉아서 먹는 식탁이고 화장실은 재래식이고 실내에는 난간 등 특별히 개조한 흔적은 없다.

특히 불에 대한 조치로서 가스를 사용하지 않고 전기조리기를 사용하고 있다. 또한 시로부터 배부된 자동소화기가 준비되어 있다. 편의점이 근처에 있지만 다니기 불편한 것 같고 쇼핑은 대부분 20∼30분 걸어서 가는 쇼핑센터를 이용하는 듯 했다.

친척은 전혀 없지만 신앙을 갖고 있는 클라이언트가 종교 단체의 그룹 내에서 교제가 있어서 고립되어 있는 상태는 아니다. 또한 주인도 클라이언트를 이해할 수 있는 분으로서 필요한 협력을 얻을 수 있고, 때에 따라서는 돌보아 주기도 한다. 퇴거 등의 걱정은 전혀 없다.

) 혼자 생활이기는 하지만 종교관계 그룹으로부터 지원이나, 집주인으로 부터의 이해도 얻고 있다. 또한 적지만 이웃으로부터 도움도 얻고 있어서 이러한 비공식적인 지지를 유지, 발전시켜 나가는 것도 중요하다.

3. 원조의 경과

◎ 1976년

이 해부터 생활보호급부를 받았지만 이미 고령화로 허약한 상태가 되었기 때문에 당시의 생활보호 케이스 워커가 양호노인홈의 입소를 클라이언트에게 소개했었다.

◎ 1980.1982,1984년

각기 당시의 생활보호 케이스 워커가 가사도우미 파견제도를 소개했지만 클라이언트는 □신변의 일은 혼자서도 할 수 있다는□ 등의 이유로 도움이 필요 없다고 거절했다.

◎ 1986년

노인성 백내장 때문에 근처의 병원에 통원을 시작하였다.  그리고 양호노인홈 입원을 생활보호 케이스 워커로부터 권유받았지만, □외롭지 않기 때문에 생각하지 않았다□ 라고 거절. (그 때에는 클라이언트는 그녀가 믿고 있는 종교의 신자들과 신앙적으로 깊이 관여되어 있는 상태여서 자주 그들과 함께 자택에서 예배를 올리는 모습을 볼 수 있었다는 것.

◎ 1987, 1988년

시의 고령자 써클에서 꽃꽂이 등 창작 활동에도 열의를 나타내고 있었다.

) 고령자서클에서 꽃꽂이를 배운 것은 클라이언트가 주체적으로 사회 활동에 참가할 수 있는 상태라는 것을 말하고 있다.

◎ 1989년

백내장이 진행되어 수술을 받아야 할 상태가 되었다.( 수술입원 대기 상태가 되다.)

◎ 1990년 1월

백내장 상태 악화로 근처의 A병원에 입원하여 진단결과 파킨슨병 고혈압이라고 진단받았다.

) 파킨슨병은 중뇌 흑질의 병변으로 터파민의 생산이 감소하여 뇌의 변성질환, 신경계의 기능장애를 일으키고 대표적인 증상으로는 손 떨림, 보행이 원활하지 못하고, 동작이 둔해지고 표정이 굳어진다.  일본에서의 유병률은 10만인에 50인이고 40~65세에 발병하는 경우가 많다. L도퍼, 항 콜린 등을 복용하면 증상이 개선된다.

입원하기 전에는 허약해서 쇼핑도 못하고 이웃으로부터 식사를 제공 받으면서 그럭저럭 견디고 있는 상태였다. 클라이언트 담당 생활보호 케이스 워커의 요청에 따라 시 건강 증진과 노인담당 보건부가 A병원을 방문하여 관계를 갖게 되었다.

◎ 3월

A병원을 무단 퇴원하여 3km정도 떨어진 B병원에서 발견됨. 클라이언트는 □다리를 조금 단련하고 싶었고 벚꽃도 보고 싶었구...□ 라는 말로 퇴원동기를 말했다. □또 폐를 끼치네요.□ 라는 말을 하면서 이웃 사람들의 반대에도 불구하고 다음 다음날 퇴원했다.

◎ 4월

보건부 방문 A병원을 퇴원한 후 10일 정도 경과되었지만 다리의 부들거림과 휘청거림 등이 계속되어 화장실 가는 것도 간신히 가는 상태가 되었다. 또한 본인도 그 것을 자각하고 있기때문에 상담 결과 C병원(노인전문병원)에 입원을 동의 2∼3일후에 입원하게 되었다. 그러나 이번에는 처음 입원 때보다 불안 흥분 상태가 심하여 바로 짐을 정리해 □집으로 가겠습니다.□ 라는 말을 반복하여 1주일 정도후에 퇴원했다. 입원 중에 건망증, 식사 불규칙 등이 있었다.

특별양호노인홈 입원은 거부, 그러나 □견학이라면 상관없겠지□ 라는 생각으로 보건부가 동행하여 걸어서 15분 정도에 있는 특별양호노인홈을 견학했으나 클라이언트는 특별한 반응은 없었다.

) 특별양호노인홈의 견학에 따라가긴 했지만 거부하고 있는 이상 반응이 없는 것은 당연하다. 이러한 견학보다도 주간서비스나 단기보호를 이용하는 쪽이 특별양호노인홈에 대한 이해가 증진된다고 생각된다. 또한 주간서비스나 단기보호를 충분히 이용한 후에 입소 얘기를 진행하는 것이 효과적이라고 생각된다. 2주 정도후 퇴원하였지만 입원중에 클라이언트는 내복약을 처방대로 먹지 못하였다.

◎ 8월

기다리고 있었던 백내장 수술 순서가 되었기에 D대학 병원에 입원.

◎ 12월

보건부가 방문했을 때 클라이언트는 식욕부진이 계속되어 일상생활능력이 꽤 저하되어 있었기 때문에 전에 입원했었던 A병원의 의료사회사업가에게 연락하여 긴급입원 했다.

그러나 얼마후에 증세가 회복되어 혼자 걸을 수 있는 상태가 되자마자 야간 배회를 하게 되었다. 그 때문에 A병원도 보호가 곤란하고, 또한 내과적으로는 거의 퇴원가능한 상태가 되었기 때문에 재택개호지원센터의 사회복지사한테 상담을 의뢰하여 그 달 말부터 긴급 대책으로 모체시설인 특별양호노인홈의 단기보호를 이용하게 되었다.

◎ 1991년 1월

단기보호 종료 후 클라이언트의 원조 방법을 둘러싸고 고령자서비스 조정 팀 중에서 특     히 클라이언트와 관계를 갖고 있는 스탭들의 사례회의가 열렸다.

) 첫번째 사례회의의 소집자가 시 건강 증진과 보건부로 되어 있는 이유는 보건부가 클라이언트에 대해서 상황을 가장 잘 파악하고 있고 중추적 역할을 하고 있고 각종서비스를 조정하고 있기 때문일 것이다.

소집자   담당 보건부 (시 건강증진과)

참석자   담당 생활보호 케이스 워커

담당 노인복지 케이스 워커

특별양호노인홈 생활지도원

보건소 정신보건상담원

보건소 정신과 의사

재택개호지원센터 사회복지사

〈도표 3〉 클라이언트의 생활상의 문제점

(1)식생활상의 문제    조리작업이 여의치 못하고 상시 영양불량 상태임

(2)원조상의 문제      공적 복지서비스를 받는 것에 대하여 소극적이다

(3)이웃 주민과의 문제 교제는 좋은 편이지만 필요이상으로 기대려고 하는 면이 있고, 그것

을 당연하게 생각하는 면이 있다. 이웃주민은 내심 클라이언트의

존재를 부담스러워 하고 있다.

(4)의료상의 문제      자퇴원을 자주 해서 입원 등의 원조는 받기 어렵다. 본인의 병에

대한 의식이 희박하다.

◆ 담당 보건부로부터 A병원 입원 상태에 대해서 설명을 듣는다.

클라이언트는 때때로 자신의 침대 있는 곳을 잘 몰라서 남의 침대로 들어가거나, 밤에 화장실에 다녀오면 병실로 돌아가지 않고 복도를 배회하곤 했다. 낮에도 때때로 물건을 정리해서 집으로 돌아갈려고 하는 기색을 보이기도 했다.

◆ 특별양호노인홈 생활지도원으로부터 주간보호 기간동안의 상태를 설명들음.

단기보호 동안에 2∼3일간은 □돌아갑니다□하면서 짐을 싸거나 어정어정했지만 지내기가 좋아서 였는지 □여기는 자유가 있고 좋은 곳이네요□라고 말하는 등 서서히 안정됨을 보여 주었다.

하지만 확실히 야간에는 화장실이나 자신의 방을 잘알지 못하여 야간 보모가 2,3회 유도하고 있다. 또한 아침에는 어지러움이 심하여 자주 넘어지고 엉덩방아를 잘 찧는다. 이러한 상황은 A병원 입원 중에 항신경제, 수면제 등의 처방이 변경되었기 때문에 그 약효가 아침까지 남아있던가 아니면 불면으로 수면부족이기 때문이라고 생각된다. 클라이언트는 자신이 자택에서 복용약 관리가 잘 안되고 약을 너무 과음하기 때문에 상태가 악화됐을 가능성이 있다고 보와(담당 보건부의 정보) 훈련의 의미도 있는 복용약 관리표〈도표4〉를 작성하여 자기가 관리하게 하였다.

〈도표 4〉 복용약 자기 관리표

모조지에 카렌다를 만들어 분포된 약을     1월○일△요일       1월○일△요일

붙인다. 클라이언트에게는 1회분씩 몇월

몇일의 언제의 약인지 체크하여 마시게    아침                 아침

한다 많이 마시던지 부족하던지 하여 과

부족이 생겼을 때는 방문자가 체크하여    점심                 점심

정확하게 복용하도록 하여 본인에게 알려

줌과 동시에 신체상태(신체적, 정신적)에   저녁                 저녁

이상이 없는가 특히 주의한다.

분포된 약을 호치케스로 붙인다.

◆ 보건소 정신과 의사의 소견

1월 7일 단기보호중 진찰 했을 때는 떨림 등 파킨슨병 특유의 증상은 없었다. 또한 나가야가와식 스케일을 실시한 결과 21.5점( 준치매)이였다.

이상과 같은 정보, 의견 등을 기초로 하여 아래의 처방 또는 케어계획이 결정 됐다.

※ 처방

· 우선 재가에서 상태를 본다. 먼저 단기보호가 끝난 후 2∼3개월간 재가생활을 하게 하고 무리한 경우는 다른 사회자원을 생각해 본다.

· 내복약의 관리는 현재 훈련 중인 것과 같은 방법으로 하도록 한다.

· 정신상태에 대해서는 계속해서 보건소 정신과 의사의 진찰을 받도록 한다.

· 케어관리표를 작성하여 재가생활이 제대로 될 때까지(10일 ~ 1개월 정도)는 매일      관계 각 기관의 담당자가 어떤 형태로든 방문하도록 한다.

) 관계기관의 누군가가 거의 매일 방문하여 □보호□활동을 전개하고 있고 관계기관의 노력이 숨어있다. 하지만 클라이언트에게는 집주인이나 종교관계 그룹과 이웃의 지원을 고려하면 이러한 비공식 원조를 포함하는 것도 매우 중요하다.  그렇게 되면 당장 공백이 되는 토요일 및 일요일의 보호 활동도 가능하다.

·클라이언트 담당 보건부를 주 담당자로 하여 가정방문하여 상황을 매일 보건부에 보고하여 보고의 일관성을 도모한다.

· 최종적으로는 특별양호노인홈의 입원을 권유하기로 하고 우선은 클라이언트가 아직 사용하지 않은 재가서비스를 권유하여 적극적으로 이용 할 수 있게 한다.

· 내복약의 과다 복용이나 영양상태의 저하 등 입원치료까지는 필요하지 않는 정도의 상태     인데도 입원하는 경우가 많아졌기 때문에 앞으로 발견시에는 상태에 따라서 직접 단기보     호를 이용하도록 한다.

※ 케어패키지 〈도표5〉

실제 방문시에는 로테이션표에 있는 가사도우미 파견(청소, 쇼핑 등의 가사 원조)에 관한     것 이외 안부확인과 내복약의 관리가 자연스럽게 이루어지고 있는지 체크한다.

〈도표 5〉  제 1회 케어패키지

월         화          수           목           금         토        일

AM  시 보건부                          노인복지    시 도우미

파견                              케이스 워커  파견

파견

PM              시 도우미  보건소

파견      정신보건

상담원 파견

◎ 1월말

클라이언트가 단기보호 중에 내복약을 한꺼번에 마셔버렸다고 보건부에게 연락이 왔지     만  특별한 일은 아니었다. 31일 간의 단기보호 종료.

◎ 2월말

담당 노인복지 케이스 워커 또는 노인 복지과의 권유로 클라이언트는 특별양호노인홈의     입원을 일단은 동의 함.

◎ 3월

건강상태 악화로 A병원에 긴급 입원.

동 병원의 의료사회사업가가 생활보호 케이스 워커에게 간호 허가에 대한 요청이 있었지만 생활보호법의 의료구조에 따른 입원처는 첨부 간호가 불필요한 병원(기준 간호 병원, 특례허가 노인병원 등)의 입원을 원칙으로 하고 있기 때문에 그 요청을 각하 하고 단기보호에서 대응 가능하다는 병원 측의 소견으로 3일 후에 특별양호노인홈의 단기보호를 이용했다(14일간).

◎ 5월

신체 상태가 불량하여 독거 생활이 일시적으로 곤란해 졌다는 이유로 단기보호 이용 (14일간).

) 신체상태가 불량하지만 입원하지 않고 노인홈의 단기보호 이용으로 대응하고 있다. 이러한 대응은 A병원으로부터 받은 소견도 있어 어느 정도는 단기보호로 가능할지 모르지만 근본적으로는 병원이나 노인보건시설에서 대처해야 한다. 하지만 아이디어 면에서는 단기보호를 이용하는 것에 대해서도 평가할 수 있다.

◎ 6월

전월과 같은 조건으로 단기보호 이용하다(14일간).

◎ 7월

가사도우미 파견을 중단하는 동안 단기보호 이용(7일간).

◎ 10월

자택에서 쓰러져 A병원에 긴급 입원했다. 하지만 재가생활의 목표도 새우지 않은 채 퇴원 허가가 나와 버려 퇴원과 동시에 단기보호를 이용하게 되었다(4일간).

◎ 11월

신체상태가 불량하여 생활이 일시적으로 곤란한 상황이 되었기 때문에 단기보호 이용 그러나 이번에는 자력으로 식사도 하지 못하는 상태가 되어 재가생활의 재개가 어렵다고 생각되었기에 이후의 클라이언트의 원조 방법에 대해서 재검토 할 필요가 있어 고령자서비스 조정팀에서 2번째 사례회의가 개최되었다.

소집자 : 재택개호지원센터 사회복지사

) 두번째 사례회의의 소집자가 시 건강증진과 보건부로부터 재택개호지원센터 사회복지사로 변경되어 있다. 이것은 1년간의 원조과정에서 중심이 되어 원조서비스 조정을 한 담당자가 보건부로부터 사회복지사로 바뀐 것을 의미한다.  이러한 단기보호나 주간서비스 이용을 통해 재택개호지원센터 사회복지사가 가장 클라이언트의 건강상태를 잘 파악하고 있는 사람이라는 것이 멤버들간에 일치된 견해이기 때문이다.

주간보호를 이용할 당초에는 식사도 못할 정도의 상태였지만 3주간 정도 경과하자 겨우 일상생활능력이 회복 되었다. 그러나 독거생활을 재개 할 수 있는 상태는 아니다. 특히 보행 곤란이 문제이다.  관내에서는 어느 정도 보행이 가능하지만 외출하거나 쇼핑을 할 정도는 아니다.

항상 단기보호가 종료된 후 얼마동안은 신체상태가 나빠진다. 또한 클라이언트 자신도 가급적 특별양호노인홈에 입원할 생각을 하지 않을까? 하는 생각이다.

참석자 : 담당 노인복지 케이스 워커

담당 생활보호 케이스 워커

담당 보건부

보건소 정신보건상담원 동 정신과 의사

특별양호노인홈 생활지도원 동 주임 간호부

◆ 특별양호노인홈 생활지도원, 주임 간호부로부터 단기보호 중의 상태 설명 또는         의견을 들음.

◆ 노인복지 케이스 워커의 클라이언트와의 면접 내용과 의견

단기보호 이용개시 후 1주일 정도 경과한 단계에서 클라이언트와 면접했다. 그때 특별양    호노인홈에의 입원을 강하게 권유했지만 여전히 단단히 거부하였다. 클라이언트는 □죽어     도  좋으니까 집으로 돌아가고 싶어□ 라고 말했다. 그 이유로는 다음의 이유를 들었다.

① 자신은 특별양호노인홈에 입원하고 있는 사람들만큼 약해져 있지 않다.

② 특별양호노인홈에는 자유가 없다. 단체실이고 화로불도 가져올 수 없다.

③ 지금까지 신앙 속에서 쌓아 올린 지역의 관계를 이대로 유지하고 싶다.

케이스 워커도 클라이언트가 특별양호노인홈에 입원하는 것이 가장 좋다고는 생각하지만 이러한 구체적인 이유로 거부하면 어쩔 방법이 없다.  이전에는 단기보호를 이용하고 있는 홈이라면 입원해도 좋다고 말했었지만 현재는 그것도 거부하고 있다.

) 클라이언트의 시설입원에 대한 명확한 거부나 정신적인 치매 스케일이 나아졌기때문에 클라이언트를 재가에서 케어할 케어계획을 작성할 필요가 있다. 또한 이전에는 노인홈이라면 입원을 생각하고 있었지만 지금은 노인홈 입원도 거부하는 태도를 보이고 있는 것은 원조하는 측이 무리하게 입원시키려는 의도가 있어서가 아닌가? 생각한다.  클라이언트 쪽에서 보면 □왜 노인홈 입원에 대해서만 말하는 거야□ 라고 하는 반발이 생긴 것이라고도 생각된다.

◆ 보건소 정신과 의사의 소견

구체적으로는 상태가 저하되고 있지만 정신적으로는 이전보다 나아진 듯한 생각이 든다.(나가야가와식 스케일 28점).

◆ 보건부의 의견

클라이언트의 의사를 최대한 존중하여 어디까지나 재가생활의 재개라는 관점에서 클라이언트의 원조방법을 생각해야 되지 않을까? 라고 했다.

◆ 재택개호지원센터 사회복지사의 의견

제도 운용상으로는 문제가 많다고 생각하지만 긴급요인이 발생하고나서 단기보호를 이용하는 것이 아니고 미리 계획을 세워 정기적(매월, 격월 등)으로 단기보호를 이용하면 어떨까? 침대의 확보도 쉽고 결과적으로는 그 방법이 유효한 수단이라고 생각한다.

◆ 보건소 정신보건 상담원의 의견

만약 영양상태의 악화가 원인이라면 매회 독거생활이 곤란한 상태가 될 때마다 가사도우미    파견과 주간서비스를 이용하지 않는 날에 배식서비스를 실시하는 것은 어떨까?

) 재가생활을 유지함으로써 영양상태가 악화되어 신체상태가 불량해 지면 질 높은 영양을 얻게 하는 것이 원조의 목표가 된다. 이때 방법으로는 가사도우미의 식사준비나 지도, 배식서비스가 있지만 이 케이스에서는 후자를 선택했다.

조리시설이 있는 기관에서 만들어 주는 식사를 관계기관에서 순번을 정해서 배식하고 그때 안부확인을 동시에 한다.

◆ 생활보호 케이스 워커의 의견

특정의 케이스에 서비스가 치우치는 것은 문제가 있지 않을까? 만약 제도 밖에서 그런 서비스를 제공할 여력이 있다면 많은 다른 케이스에게도 적용해야 되지 않을까?

) 생활보호 케이스 워커가 □제도 밖에서 그 정도의 서비스를 제공할 여유가 있다면 많은 다른 케이스에게도 적용해야 한다.□ 는 말은 사실에 입각한 말이다. 한편 이러한 모델의 사례를 쌓아 감으로써 다른 사람들에게도 같은 수준의 원조내용을 넓혀 갈 수 있다. 그 의미는 원조하고 있는 케이스만을 염두에 두지 말고 다른 케이스에게도 어떤 식으로 보급하는 것이 좋을까를 생각할 필요가 있다.

◆ 노인복지 케이스 워커의 의견

배식서비스에 대해서는 해볼 가치가 있다고 생각된다. 우선 연말연시에 단기보호를 이용 할 계획이 있음으로 이번 퇴원시부터 다음 이용시까지를 연결하여 실시하고 상태를 보는 것은 어떨까?

◆ 재택개호지원센터 사회복지사의 의견

예를 들어 제도 밖이라고 할 수 있지만 지금까지 빈번히 이용해온 단기보호를 이용하지 않게 된다면 클라이언트로 하여금 단기보호에 대한 효과도 확인시키고 따라서 이후의 처우방침도 세우기 쉽지 않을까?

※  처우 방침

· 다음 예정인 단기보호 이용 일까지 주간서비스, 가사 도우미 서비스를 받지 않는 날은

배식서비스를 행함.

· 원칙적으로는 점심을 배식하는 것으로 하고 일요일은 쉰다.

· 식사는 특별양호노인홈 조리실에서 만든다.

· 배식담당은 관계기관에서 순번으로 재택개호지원센터까지 가지러 간다.

· 이 서비스에 대한 클라이언트의 필요 여부를 확인하고, 설명하는 것은 노인복지과 케이      스 워커가 담당한다.

※  케어패키지 (도표6)

가사 도우미 주간서비스 이외는 배식담당의 분담표에 따른다. 기간은 다음의 단기          보호를 이용하기 전까지로 2∼3주간이다.

〈도표 6〉 금회의 케어패키지

월         화            수          목       금         토         일

오전 시 도우미  시 보건부                          주간보호   재택개호

파견       파견                             서비스이용 지원센터이용

점심  배식       배식       배식       배식

서비스     서비스     서비스     서비스

오후                      보건소 정신 시 도우미

보건 상담원   파견

파견 등

◎ 12월 13일

12월 14일이 단기보호 종료 예정일이었지만 당일이 제2토요일이어서 행정기관이 쉬는 날이라 특별양호노인홈의 사람이 클라이언트를 자택까지 데려다 줄 수 없어서 주초인 16일까지로 연장했다.

◎ 12월 16일

단기보호 종료, 클라이언트 귀가 배식에 대해서는 쾌히 받아들였다.

◎ 12월 17일

오전 11시20분 이날은 배식담당인 보건부가 재택개호지원센터까지 식사를 가지러왔다. 클라이언트의 상태는 대단히 양호한 상태로서 전날도 밥 이외는 전부 먹었다.

◎ 12월 18일

배식담당자는 정신보건 상담원에게 □몸이 가려워□라고 하면서 A병원의 의료사업가에게 연락하여 진찰을 받도록 했다.

◎ 12월 22일

배식서비스 종료, 단기보호 시작, 클라이언트의 이후의 원조체제를 검토하기 위해 사례회의가 개최되었다.

◎ 12월 26일

소집자  재택개호지원센터 사회복지사

참석자  담당 노인복지 케이스 워커

담당 생활보호 케이스 워커

담당 보건부

특별양호노인홈 생활지도원

보건소 정신보건 상담원

◆ 노인복지 케이스 워커가 배식서비스 중의 클라이언트의 상태 보고

이 기간 클라이언트의 상태는 매우 양호하여 지금까지 자신이 살아온 생애 중에서 최고로 컨디션이 좋다고 생각할 정도이다. 식사는 한번에는 다 하지 못하지만 저녁과 아침에 나누어서 거의 전량을 먹는다. 가사도우미에게는 청소나 세탁보다 조리작업과 쇼핑보조에 중점을 둘 것을 의뢰했다.

) 배식서비스가 클라이언트 재가생활의 심신향상에 크게 도움이되고 있는 것은 확실하다. 그러기 위해 가사도우미도 식사 준비에 중점을 두고 있는 듯 하지만 더욱이 조리지도를 한다는 것이 큰 의의가 있다고 생각한다.

◆ 재택개호지원센터 사회복지사로부터 주간서비스 이용시 클라이언트의 상태 보고

신체상태는 많이 좋아진 것 같지만 보행 할 때는 손을 잡아주는 등의 보조가 필요한 상태다. 장시간 앉아 있으면 다리근육 통증으로 목욕 후는 휴양실에서 잠을 자도록 하고 있다. 단기보호 중에 특별양호노인홈의 간호부에게 신세를 졌다고 인사를 하러 가기도 했다.

◆ 특별양호노인홈 생활지도원으로부터 이번 단기보호소 입소 때의 상태 보고

단기보호 이용을 위해서 자택으로 데리러 갔을 때 (클라이언트가 혼자서 정리했는지 가사도우미가 정리했는지)벌써 짐이 정리되어 있어 언제라도 나갈 수 있는 상태였다. 전에는 긴급이용이어서 침대 확보가 어려웠고 행동에 문제가 많은 치매성 노인들과 같은 방에 배치 되어서 본인의 불평이 있었지만 이번은 비교적 이해도가 높은 사람들과 같은 방으로 배치되어 순조롭다고 생각한다.

◆ 보건소 정신보건 상담원의 의견

혹시 할 수 있으면 매월 2주간 정도 단기보호를 이용하고 남은 기간을 전번과 같이 배식 서비스를 계속하는 것은 어떨까?

◆ 노인복지 케이스 워커의 의견

예를 들어 클라이언트가 노인홈 등의 입원을 동의하여 그 서비스에 연결되어 풍부한 서비스를 전개한다면 이대로 단기보호를 계속 사용해도 좋다고 생각하지 않을까? 또한 어떤 특례적인 서비스를 제공하더라도 길게 보면 클라이언트가 특별양호노인홈 입원의 필요성을 자각하지 못한 채로 남아 있어 근본적인 문제는 해결되지 않는 것은 아닐까?

◆ 생활보호 케이스 워커의 의견

클라이언트 자신도 이번의 배식서비스나 단기보호의 빈번한 이용에 대해서 특례적인 것이라는 인식은 적고 입소를 향한 의식을 바꾸기 위해서는 뭔가 역효과였다고 생각된다. 노인홈 입소 거부의 이유에는 화로불을 포함하여 집에 있는 짐을 다 가져오지 못한다는 것도 있다. 집안을 정리한다던가 주위의 환경을 서서히 변화시킴으로써 클라이언트의 입소, 입원 등의 문제를 적극적으로 권유하면 어떨까?

◆ 재택개호지원센터 사회복지사의 의견

지금까지 단기보호를 이용하면서 발견된 상황 (심신 모두 쇠약해진 상황)을 고려해보면 본래의 욕구는 의료를 필요로 하는 상태라고 생각된다. 원래의 욕구에 초점을 맞추는 의미에서 앞으로는 의료서비스로 대응하면 어떨까? 하지만 아직 A병원에서는 같은 결과가 나온것이므로 사전에 입원할 곳을 정해서 매우 긴급한 (구급적)상황이 아닌 경우에는 연락, 조정이 되는 병원에 입원시킨다. 입원할 곳의 조건에 대해서는 다소 떨어져 있어도 비교적 장기간 입원이 가능하고 개호서비스에 역점을 두는 노인 병원이던가 노인보호시설 등이 좋다고 생각한다.  비용면에서는 생활보호 수급 범위내에서 해결하는 것을 원칙으로 한다.

※   처우 방침

· 클라이언트의 상황을 고려하여 비교적 장기간 케어 받을 수 있는 사회자원을 사전에  준비하고 이전처럼 주간보호소를 이용하지 않으면 안되는 경우에는 즉시 그곳으로 가지만 긴급의 경우는 다른 방법을 채택한다.

· 배식서비스는 중지한다. 그 위에 계속 노력해서 특별양호노인홈 등에 입소 하도록 한다.

) 배식서비스는 클라이언트가 기뻐하는 것뿐 아니고 심신의 향상에 공헌할 수 있는데도 불구하고 왜 중지했는지? 예를 들어 특례적인 서비스이긴 하여도 그것이 재가생활에 공헌한 것은 평가 되어야 된다. 특별양호노인홈에 입원시키기 위해서 중지했다면 대응방법이 틀렸다고 할 수 있다. 특별양호노인홈 입원은 본인이 현재 거부하고 있는 이상 전문가가 별도로 입소 목표를 세우고 대응하여도 입소되는 것은 아니다. 여기서는 재가생활을 될 수 있는 한 유지하고 한편으로는 어떤 상태까지 재가보호를 계속 할 것인가에 대해 논의하는 것이 필요하다. 배식서비스를 중지하는 것에 대해서는 클라이언트에게도 전해줄 필요가 있고 특례적으로 일시적인 것이라면 처음부터 하지 않았어야 한다.

· 가사도우미 파견, 주간서비스는 종래 대로 계속한다.

· 노인병원, 노인보건시설 등 중기적으로 입원, 입소가 가능한 사회자원의 선정을 시작한다.

4. 고찰

클라이언트에 대한 처우를 보면 각종 재가서비스가 제도화되어 그것을 운영하여 이념 등 생각의 차이가 있있는데도 최종적으로는 본인의 의지에 반대되는 입원과 입소로 처우방침이 설정된 것은 안타까운 점이다.

또한 현재처럼 서비스의 제공량에 한계가 있는 사회에서 특정 케이스에 대한 풍부한 서비스 제공이 불공평하다는 생각을 갖게 한다. 어쨌든 이번 케이스처럼 어디까지가 재가보호의 한계로 볼것인지가 확실하지 않아 언제부터 시설처우로 방향을 전환시켜야 할지를 알 수 없다. 이를테면 터닝 포인트가 보이지 않았다.

) 재가에서 시설입소에의 터닝 포인트가 보이지 않았지만 클라이언트의 재가생활이 유지되는 (배식서비스가 성공을 발휘하여 최근에는 좋아졌다.)이상 보이지 않는 것은 당연하다. 다만 장래의 한계에 대해서 전문가간의 의견을 맞추는 것은 필요하다 . 또한 클라이언트와의 대화도 필요하다. 그때에 노인홈 입원을 전제로 하여 대화를 하는 것은 원래의 상담 원조는 아닐 것이다.

또한 단기보호소 운용의 한계를 어떻게 볼 것인가에 대한 문제가 남았다. 케어과정에서 볼 때에 단기보호가 클라이언트를 재가에서 케어 받는 일에 매우 유효한 수단이었다고 생각되지만 그것이 가속화하여 나중에는 매월 반정도를 단기보호에 의한 보호를 받아 시설에서 반, 재가에서 반이라고 하는 의견까지 나왔다. 그러한 점에서 클라이언트의 경우 과연 그것이 재가 케어라고 말할 수 있을지가 의문이다.

다만 제도적으로는 각종 복지서비스가 미정비 (정비중)의 상황하에 있어도 관계 각 기관이 네트워크화하여 협동하면 매우 풍부한 원조가 가능하다는 것을 알았다. 고령자 서비스 조정 팀의 활용에 대해서도 평상시에는 멤버 전원이 참석치 않으면 움직이지 않는 것이였는데 이 케이스에서는 비교적 모이기 쉬운 멤버들끼리 모여서 유연성과 기동성 있는 팀 편성을 할 수 있다는 가능성을 보여 주었다.

이후에도 제도면이나 사회자원의 준비상황을 봐가면서 클라이언트가 희망하는 재가에서의 생활을 원조해 나가는 것이 중요하다고 생각한다.

(門眞蔣 재택 서비스 종합 스테이션 하마다 가쯔가와)

COMMENT

1. 이 사례에서의 특징은 사례회의의 책임자가 1회 때에는 보건부에서 2회 때에는 재택개호지원센터 사회복지사로 바뀐 것이다. 원조 과정에서 게이스 매니저가 바뀐 것은 상황을 파악하기 쉽고 원조의 주요 담당자가 케이스 메니저가 되고 메니저가 있는 기관이 주된 케이스 매니지먼트를 행하기 위함이다. 그래서 1회 때에는 보건부를 주요기관으로 했지만 2회 때는 재택개호지원센터로 하였다.

2. 본 사례의 세 번째 사례회의에서 고령자 서비스 팀의 개개 워커의 발언은 흥미가 있고 여러가지 의견에 그럴만한 근거가 있다. 1991년 12월 26일의 제3회 사례회의에서는 많은 의견이 나와 있다. 여기서 서로가 의견의 일치를 보아야 하는 것은 클라이언트의 케어에 대한 문제점이다. 여기서 클라이언트를 어떻게 케어해 나갈 것인가를 논의하지 않으면 안된다. 아마도 배식서비스가 대단히 중요한 문제라고 본다. 특히 어떻게 배식서비스를 제공할 것인가? 그렇지 않으면 다른 방법을 검토할 필요가 있다. 더욱이 이러한 고령자에게는 배식서비스가 중요하다고 생각한다면 하나의 제도로써 만들어질 수 있도록 책임자 회의까지도 해야할 필요성이 생긴다.

3. 긴시간에 걸쳐서 노인 홈 입원을 권유했지만 본인이 입원의사를 갖지 않는 한 입원은 이루어 질 수 없다. 다만 본인이 재가생활을 희망하고 있으므로 그것을 될 수 있는 한 원조해 가면서 어느 정도의 상태가 되면 집에서 유지하는 것이 곤란해진다라는 것을 전달할 수 있다. 하지만 처음부터 입원을 전제로 상담한다면 신뢰관계가 깨지고 반발심만 생기게 하는 결과가 된다.

[D-2] 전화와 방문에 따른 □검토회□로 긴급대응을 행한 사례

주요 관계기관 : 주간보호센터, 특별양호노인홈(병설 A장), 보건센터, 보건소,

사회복지협의회, 복지사업소

<도표 1〉 원조의 경과

연월일   클라이언트의 상황    문제점 등                                    원조

1989.3    뇌경색으로   개호자(처)가

1개월반 입원 상담하러 내소    재택개호지원센터

1990.9.20 후유증으로   개호자(처)는       주간서비스이용을 권유하다.

거의전신마비 남편이 신경쓰여   각종 복지서비스의 개요에 대해 설명 하고

언어장애      외출도 못함      후일 방문하여 클라이언트와 면접 하고

소변의사                       복지사업소와 보건센터에 연락

불확실

1990.10.1                                주간서비스 이용개시 (주 1회)

재활교실 참가(시보건센터 1주간)

단기보호 이용 등록

1991.1.8                                 목욕서비스 이용 개시(격주 1회)

1991.4.12                                단기보호 이용(4일간)

1991.6.12              개호자(처)입원    복지사무소, 지원센터 병설 특별양호노인홈

재가에서의        및 A장과의 연대를 통해 긴급대응

개호를 할수 없음  단기보호 이용(긴급A장)

1991.6.30              개호자(처)퇴원해도

남편의 개호에 불안

1991.7.3                                  케이스 검토회

퇴원후 얼마간 개호자의 부담경감을 위해서

·주간서비스이용을 여러날 하도록 함

·재활교실의 재개

·가족 등의 비공식 지원 상황파악

주간서비스 이용(주2회. 월, 금요일)

재활교실 참가(주1회. 수요일)

목욕서비스 (격주1회. 화요일)

필요에 따라 단기보호 이용

1. 케이스 원조의 개요

남편은 71세, 부인은 62세 (초회 상담시)의 부부 세대. 남편은 1989년 봄 뇌경색으로 쓰러져 1개월 반 동안 입원, 거의 전신마비 언어장애 후유증이 있다.

다음해인 1990년 봄에 공영주택으로 이사했다. 이유는 동 단지 내에 여동생 가족이 살고 있기도 하고 딸의 근무처가 비교적 가깝기 때문이었다. 그해 9월에 개호자로 있는 부인이 재택개호지원센터에 상담을 위해 처음 내소했다.

퇴원 후 얼마 안되어 개호자가 개호부담을 느껴서 개호문제를 해결하여 부부가 재가생할을 유지할 수 있도록 하기 위해서 고령자 서비스 조정 팀을 구성하여 검토회를 개최하였다. 검토 내용은 다음과 같다.

1) 주간서비스의 횟수를 늘리는 것과

2) 재활교실의 재 참가에 대한 것과

3) 가족 등의 비공식적인 지원상황 파악에 대한 것들이었다.

그 결과 주간서비스 주2회 이용과 목욕서비스 격주 이용, 재활교실에 다시 참가키로 하였다.

이 지원체제는 현재도 계속되고 있다. 또 1992년에는 개호자회가 발족하여 부인은 부회장에 선출되어 활동하고 있다.

2. 프로필

※ 클라이언트 : 쇼지 (가명)   남성  71세

① 신체적 및 정신적 상황

뇌경색 후유증으로 거의 전신마비 상태이고 이동은 실내에서는 남의 도움으로 하고 옥외에서는 휠체어를 이용한다. 언어장애가 있지만 일상의 간단한 회화는 가능하고 이해도는 정상이다. 소변갈이가 불가능하여 기저귀를 하고 있지만 화장실을 사용한다.

개호자인 부인은 62세. 1990년에 이사왔지만 이웃과의 교제는 많은 편이다. 부부 모두 얼굴 표정이 밝고 항상 웃는 얼굴이다.

② 가족 및 생활 상황

부부 세대이다<도표2>. 딸 한 명이 이웃 시에 살고 있다. 딸은 3살된 딸을 데리고 월 2회 정도 부모를 방문한다. 부부는 이 방문을 즐거워한다. 또한 같은 단지 내에  여동생 가족이 살고 있다.

부부가 이 단지에 이사 온 것은 여동생의 권유이기도 했다. 여동생 가족과 같은 단지여서 매일 같이 만날 수 있고 딸 가족이 근처에 있어 왕래가 편하기 때문에 의지가 된다는 것이 큰 이유였다. 실제 여동생과는 늘 왕래 하여 쇼핑 등 일상적인 도움을 받고 있다.

또한 이 단지는 공영주택이어서 5층 건물 16동, 약 600세대에 2000명 정도가 살고 있다.

〈도표 2〉 가족 구성

◇=======○           ○=========□

본인       부인        여동생

(71)       (62)             (동 단지 내)

(근접시) ○========□

딸

손녀

(2)

3. 원조의 경과

◎ 1990년 9월 20일

개호자 (처)가 상담을 위해 내소

◎ 9월 26일

재택개호지원센터의 직원이 가정방문.

이 케이스의 인테이크는 개호자인 부인이 직접 재택개호지원센터에 상담하러 오면서 시작 됐다.

□단지 안에서「○○홈」이라고 써있는 차를 자주 봅니다. 목욕을 시켜준다고 들었습니다만 남편도 받을 수 있을까요?□ □ 남편 혼자 남겨두고 외출하는 것이 걱정됩니다. 뭔가 좋은 방법은 없습니까?□ 라는 상담이었다. 부인이 재택개호지원센터에 상담하러 간 것은 별 생각 없이 ○○홈이라고 쓴 리프트차를 보고 □남편도 편안히 목욕시키고 싶다□ 는 순박한 생각에서였다.

순수하기는 하지만 뭔가 공적인 서비스를 받고 싶다거나 이용하고 싶은 동기가 명확하게 있었다. 부인이 재택개호지원센터로 가게 된 것은 상당한 용기가 필요했다. 어쨌든 부인의 생각을 받아들여서 원할한 서비스가 제공된 것은 다행으로 생각하면서 아래와 같은 원조를 실시하였다.

) 개호자로 있는 부인이 리프트카에 써있는 시설의 이름을 보고 직접 재택개호지원센터로 내소한 케이스이다. 상담내용은 목욕원조와 개호자가 외출했을 때의 걱정이다. 일반적으로 이러한 가족이 자주적으로 방문하는 케이스는 적고 개호를 하고 있는 동안 문제점을 발견한 후 찾아오는 사람들은 가끔 있다.

이 과정을 통해서 재가복지서비스에 대한 신뢰감과 복지서비스는 믿을 수 있다는 인식을 심어주기 위해 노력했다.

① 재가개호지원 네트워크에 대해서 설명하고 타 기관과 연대하여 원조하는 것에 대해 승낙을 얻었다.

) 재가개호지원 네크워크란 여러기관이나 단체가 협력하여 클라이언트를 원조하고 있는 것을 말한다. 가능하면 □ 당신으로부터 얻은 정보를 다른 기관이나 단체에 전해주는 것이 필요한 경우도 있다.□ 는 것을 설명내용에 포함시키기도 한다. 다만 다른 기관이나 단체에 전하는 경우 양해를 얻었다는 것을 알려야 한다.

② 부인의 의향뿐 아니고 직접 서비스를 이용하는 사람은 남편인 쇼지씨이기 때문에 쇼지씨의 상황 파악과 주간 서비스이용에 대해 클라이언트에게 오리엔테이션을 하기 위해 가정방문을 하기로 했다.

③ 재가복지서비스의 개략을 설명하고 주간서비스 이용과 단기보호 이용 등록을 권하였다.

④ 복지사무소에 케이스 소개를 하고 재택개호지원센터가 주간서비스 이용 또는 단기보호 등록 신청의 창구라는 것을 확인시켰다.

) 재택개호지원센터가 이후부터 상담 창구가 된 것을 알림으로써 재택개호지원센터가 매니지먼트 기관이라는 것을 알게 되었다.

⑤ 부부가 함께 주간서비스 체험을 권하다. 직접 이용하지 않는 부인에게도 남편이 이용할 주간서비스를 체험함으로써 안도감을 갖게 한다는 것이다. 이를 위한 통원서비스는 재택개호지원센터가 한다.

⑥ 시 보건센터에서는 재활교실 참가대상이 될까하고 케이스를 소개했다.

) 시 보건센터에 소개했을 때에 개호시에 개호자인 부인으로부터 이해를 구했는가? 또한 지금까지 들었던 가족에 대한 정보를 알려도 좋은지 허락을 받았는가? 하는 것은 매우 중요하다.

◎ 10월 1일

주간서비스 이용개시 (매주 금요일). 시 보건센터의 재활교실에 참가하게 되었다.(매주 수요일).

◎ 1991년 1월 8일

목욕서비스 개시 (격주 화요일).

◎ 4월 12일

단기보호 이용(A장, 4일간).

◎ 6월 12일

부인으로부터 □ 저 자신의 입원을 권유받았어요□ 라는 전화상담이 있었다. 같은 날 부인은 입원했다. 긴급대응으로 남편인 클라이언트에게 주간보호를 이용하도록 하였다.(A장).

□몸이 생각 같지 않고 걱정이 되어서 진찰을 받은 결과 안정이 필요하다고 입원을 권유받았다. 내가 입원하고 있는 동안 홈에서 맡아주면 안 될까?□ 하는 부인으로 부터의 전화상담이 있었다. 부인은 젊었을 때에 늑막염을 앓았던 적이 있었는데 그때의 증상이 재발한 것이었다.

전화를 받은 시 복지사무소 워커와 동반 방문하였더니 옆 시에 살고 있는 딸이 조속히 달려 왔다. 3살난 아이가 있었기에 급하게 아버지를 맡거나 숙박하면서 돌보는 것은 어려운 것이었다. 또한 같은 단지내의 여동생 가족이 살고 있지만 전적으로 돌보는 것은 기대하기 어렵다.

재택개호지원센터 병설 특별양호노인홈의 침대는 만석이었다. A장에 상담한 결과 단기보호 접수가 가능한 상태였다. 긴급하기는 하였지만 클라이언트는 이전에 4일간 A장에서 단기보호를 이용한 경험이 있어서 A장 스탭도 케이스의 파악이 되어 있고 또 본인도 그다지 불안을 느끼지 않고 단기보호를 이용하였다.

또한 단기보호 이용을 할 때 A장에는 리프트 카가 없어서 재택개호지원센터에서 통원을 맡았다.

) 원조를 실시 할 때는 민첩한 대응이 필요하다. 여기서는 재택개호지원센터의 차를 이용하여 다른 노인홈에 단기입소를 시킨 것이다. 이것은 민첩한 대응의 전형적인 것으로써 케어계획 작성에 있어서도 케이스 매니저는 이러한 현실적인 활동이 필요하다.

이러한 긴급대응은 복지사무소 케이스 워커, 병설 특별양호노인홈의 생활지도원, A장의 생활지도원 그리고 지원센터 직원의 연대활동에 의해 가능했다. 말하자면 전화와 방문에 의해서 검토회의가 이루어졌고 타기관 및 시설 직원의 팀 워크에 의해 수행된 위기개입이라고  할 수 있다.

◎ 6월 30일

부인 퇴원.

◎ 7월 1일

클라이언트가 단기보호를 종료하고 귀가.

◎ 7월 3일

케이스 검토회 개최. 참가자는 아래와 같다.

) 사례회의의 직원이지만 여기서는 행정기관 뿐 아니고 사회복지협의회나 특별양호노인홈, 또는 재택개호지원센터가 참가하고 있다. 행정기관의 직원만이 검토회를 실시하는 곳도 있지만 여기서는 민간단체도 참가하고 있다. 여기서 특히 재택개호지원센터가 참가하고 있는 것은 높이 평가하고 그 외에도 사회복지협의회의 볼런티어센터, 의사회, 민생위원대표 등 민간 단체가 참가하는 케이스 검토회도 의의가 있다고 생각한다.

복지사무소 : 케이스 워커

보건소 : 정신위생 상담원 , 보건부

보건센터 : 보건부

사회복지협의회 : 간호부

특별양호노인홈 : 시설장

재택개호지원센터 : 사회복지사 , 보건부

주간서비스센터 : 간호부

부인이 퇴원한 다음날 클라이언트는 단기보호를 종료하고 귀가하였다. 이에 대해 복지사무소의 케이스 워커는 막 퇴원하였으므로 앞으로 10일정도 주간보호를 연장하는 것이 어떨까? 하고 부인과 대화를 했다. 하지만 클라이언트는 빨리 돌아가고 싶다는 마음이 강하고 부인 또한 그다지 부담스럽게 느끼지 않아서 집으로 돌아가기로 했다.

부인의 병상에 대해서는 재택개호지원센터 보건부가 방문한 결과 □늑막염은 예전의 흉터이고 지금은 간장에 지방이 쌓여 있어 치료하고 있습니다□라고 하였고 통원은 2주에 한번 정도면 되어 그다지 심각한 것은 아닌 것 같았다.

부인의 입원에 대해서는 긴급 단기보호를 이용하므로써 문제 해결은 되었다. 퇴원후의 지원체제를 어떻게 할까? 비공식적인 지원은 어떨까? 또 부부의 재가생활을 유지하기 위한 장기간의 지원에 대해서 토의했다. 검토회의 결과는 다음과 같다.

① 클라이언트 부부는 가끔씩 단기보호를 이용하고 싶다고 하지만 피곤함이 쌓였을 때마다 단기보호를 이용하는 것이 아니고 주간서비스의 회수를 증가시킴으로써 부인이 낮동안 쉴 수 있는 시간을 확보하는 방향으로 대응하면 어떨까? 물론 필요시에는 단기보호를 이용한다.

② 재활교실은 시 보건센터에서 하는 것이지만 원칙적으로는 개호자의 동반을 필요로 한다. 그래서 부인의 동반이 없으면 참가할 수 없는 것으로 생각하고 있기 때문에 중단한 듯 했다. 같은 센터의 보건부에 따르면 본인의 상황이 파악되면 개호자의 동반이 아니어도 참가가 가능하다는 것을 클라이언트에게 말하여 다시 참가 하기로 했다.

③ 입원시에는 딸이 바로 달려와 필요한 의류나 일용품의 준비, 입원 접수를 하는 등 잘  돌봐주었다. 또한 같은 단지 내에 살고 있는 여동생 가족은 쇼핑 등 가사 일을 도와주며 뭔가 언니부부를 돕고 있다. 정신적으로도 부부의 커다란 버팀목이 되고 있다. 이런 도움을 계속해서 받았다.

④ 이 검토회의 결과 (주간서비스를 주 1회에서 주 2회로, 목욕서비스는 현재의 격주 1회 이용을 계속, 재활교실 참가재개 필요시에는 단기보호 이용)를 갖고 시 보건센터의 보건부가 가정방문하여 이러한 계획이 좋은지 본인들과 대화하기로 했다..<도표3>     보건센터 보건부의 방문은 재활교실에 열심히 갈 것을 재촉하는 것과 이후에 보건부에서 방문지도를 도입할 것을 예상하고 한 것이다.

) 이 사례에서는 퇴원후의 케어계획을 검토회에서 작성하여 이것을 보건센터가 가족과 대화하는 방법을 택하였다. 케어계획을 최종적으로 결정하는 것은 가족이기 때문에 보건부가 나서서 수속을 해 나가는 것은 당연한 일이다.

) 보건센터 보건부의 가정방문은 본 케이스의 장래를 생각해서 대응한 것으로써적절한 방법이었다. 인테이크 상담을 위해 방문하고부터 현재에 이르는 동안 일련의 원조과정은 부부가 가볍게 안심하고 상담 할 수 있는 환경을 만드는 것이였다. 서비스이용 경험에 따라서 복지서비스에 대한 신뢰와 보건 복지관계자와의 좋은 원조관계를 구축할 수 있다고 하겠다.

<도표 3〉본 케이스의 케어패키지

월          화           수            목         금        토      일

A   주간서비스   목욕서비스                           주간서비스

M      이용      이용(격주)                              이용

P                             재활교실

M                               참가

부부로부터 이해를 얻어 이상의 지원 체제는 현재도 계속되고 있다. 여동생 가족과 딸의 지원을 받고 공적서비스를 제대로 이용하여 재가생활을 계속하고 있다. 주간서비스와 재활 교실은 일상생활의 일부가 되었고 클라이언트에게는 정기적으로 외출할 기회가 되어 다른 이용자와의 교류의 장이 되었다. 부인에게 있어서도 정기적으로 정해진 시간의 여유가 생기게 되었다. 1992년 가을에 본시에 개호자회가 발족하였는데 부인은 이 회의 임원으로 선출되어 활동하고 있다. 클라이언트 부부는 아래와 같이 많은 지원을 받고 있다.〈도표4〉

〈도표 4〉  본 케이스에 대한 지원 네트워크

사회복지협의회                                                     보건센터

개호자회                                                  재활교실

사무국                                                   방문지도

신청수리       클라이   처

복지사무소       결정           언트                                    보건소

단기보호         상담

주간서비스· 목욕서비스

A장                          재택개호지원센터

특별양호노인홈               주간서비스센터

특별양호노인홈

(      는 고령자 서비스 조정 팀)

단기보호에 대해서는 부인이 퇴원할 때 매월 1회 정도 이용하라고 말했지만 실제로 이용한 것은 1박 2일의 「개호자 모임」 참가 때와 부인이 손목을 삐었을 때 2회 뿐이였다.

4. 고찰

본 케이스는 고령자 부부세대라고 해도 비교적 젊은 세대이다. 하지만 나이가 듦으로써 남편은 일상생활능력이 저하될 것이고 부인도 개호능력이 떨어질 것이다. 현재는 부인의 개호에 의해서 집에서 어떻게든 목욕 할 수 있는 상황이고 목욕 서비스는 월2회 이용하고 있다. 이후에는 주1회 정도의 목욕이 필요해 질 것이다. 그러나 본시에서는 특수 욕조로 목욕서비스 제공은 2주간에 1회에 한하고 있는 것이 현실이다. 그러므로 주 1회 이상의 목욕이 가능한 체제의 실현이 요구되고 있다.

) 나이가 듦에 따라 남편의 일상생활능력이나 부인의 개호력의 저하가 예상되지만 이러한 상황이 되었을 경우에는 어떤 원조를 제공할 것 인지를 생각 하는 것이 안정 된 케이스 매니지먼트를 가능하게 한다.

또한 앞으로 이 케이스에게는 가사도우미의 파견도 생각해야 한다. 현재는 가사 등의 원조는 딸이나 여동생 가족으로부터 받고 있지만 신체적인 개호가 상시 필요해지면 딸과 여동생으로부터의 원조에는 한계가 있을 것이다. 즉 노인홈 입원이라는 절차를 밟는 것이 아니고 효과적인 가사 도우미의 파견을 생각하고 싶다.

사는 곳은 공영주택의 1층에 있지만 현관에서 단지내의 도로에 나오는데 5단의 계단과 단차는 3개소가 있다. 난간은 없고 개인적으로 난간을 만드는 것도 공동부분이어서 문제가 있다. 단차 해소를 위해서 스로브화에 대해서 생각해 봐야 한다.

실내에서는 개인적으로 난간 등은 만들 수 있지만 문에서 도로에 나오는 곳에는 만들기가 곤란한 상황이다. 공동주택의 공동부분의 난간 설치나 단차 해소는 어떻게 해소할 수 없을까? 이것이 이 후의 과제이다.

(루우데루홈 재택서비스 종합 스테이션    사카모토 히카사이)

COMMENT

1. 본 케이스에서 좋은 점은 재택개호지원센터가 단독으로 대응하든 케이스 검토회에서 검토하든 간에 □남편과 부인의 욕구가 무엇인가?□를 찾아서 원조하고 있다는 점이다. 예를 들어 인테이크 면접에 있어서 개호자는 남편의 재활문제를 들어내지 않았지만 재활 가능성을 본 케이스 매니저는 재활교실의 후보자로 생각하고 있고 케이스 검토회에서도 □가족의 문제는 무엇인가?□ 하는 단순한 문제점으로 보는 것보다 좀 더 발전한 것이라고 할 수 있다. 이러한 태도는 당연하지만 분리된 시스템에서는 그리 쉬운 일은 아니라고 생각한다.

2. 본 케이스의 초회 대응은 대단히 적절한 것이었다. 인테이크 면접에서는 대부분 서비스이용의 신뢰감을 얻기 위해서 타 기관과 연대하여 원조해 나가는 것을 설명하고 또 재택개호지원센터가 케이스 매니저먼트 기관(책임자)이 된 것을 알리는 것이다. 이러한 태도는 □현재 생활에서 나타난 욕구는 무엇인가? 그 욕구를 함께 해결해 나가자□ 라고 하는 생각을 알리는 것이라고 할 수 있다. 인테이크 면접에서는 클라이언트의 심리적 안정을 위해서 많이 노력하는 것이 매우 중요하다.

3. 사례 제공자는 앞으로 클라이언트가 요구하게 될 문제를 정확히 설명했다. 이 설명에서는 개호자의 개호력의 저하로 공적서비스를 통해 목욕 회수를 늘릴 필요가 생길 것과 가사 개호의 원조가 더욱 필요하게 될 것과 공동 주택 단지내의 단차가 외출시에 문제가 될 것 등이다. 이러한 문제를 가능하면 빠른 시일내에 케이스 검토회에 제출하여 참가자 전원에 의해 해결 방법을 찾는 것이 효과적이라고 본다.

[D-3] 조정팀의 노력에 의해서 부부가 함께 요보호 노인인 클라이언트를

재가서비스를 받으면서 집에서 생활을 유지케 한 케이스

주요 관계기관 : 주간보호센터, 특별양호노인홈, 사회복지협의회, 보건소, 병원

[도표1] 원조의 경과

연월일     클라이언트의 상황          문제점 등              원조

1986.7.28  파킨슨병, 당뇨병,    개호자(남편)는 카리에스   주간서비스 등록

고혈압, 뇌졸중후유증 후유증으로 보행곤란       주간서비스 이용개시

치매증상, 변·요실금

진행

1987.4                        부정기적으로 주간        A병원 진찰을 권유

서비스이용, 증상악화     사협 도우미 파견( 주2회

통원개호 등 신변 원조)

1989.11.14  비만, 보행 불안정

1990. 2. 9   불면, 권태감

1990. 2.22    A병원 입원

1990.11.19    이사

1991. 3. 4                      남편 골절로 입원        긴급 단기보호 이용

1991.3.27  부부함께 귀가                              지원센터에서 실내에 난간을

만들다.

1991. 4   뇨실금이 눈에 띄다     신변처리 곤란            방문지도, 침구 건조

1991. 5   건강이 나쁜 상태        재가생활 곤란            A병원입원 접수

1991. 6.10   A병원입원

1991. 6.28     퇴원

1991. 7.16    저혈당 의심         권태감을 호소            A병원에 연락, 진찰

1991.12                        주간서비스 이용시 요     보건부 방문지도 (침구 교환,

실금과 정신상태가        기저귀, 시트 교환)

나빠서 집에서 처리      연말 연시 대책으로 단기

곤란                    보호 이용

1992. 1. 6                                                조정회의

사협의 도우미 파견(주 4회,

투약관리, 뇨실금에의 대응)

지원센터의 방문지도 및 원조

가족(딸)의 대응

1. 케이스원조의 개요

본 케이스는 고령자 부부 세대로 1986년에 주간서비스에 등록하여 1987년 4월부터 사회복지협의회의 가사도우미 파견 원조를 받았다. 그러나 당초부터 손자와 동거하고 있었고 손자에게 상당한 돈이 들어가고 있는 상태였다(하지만 이사 후는 세대가 분리되었다).

클라이언트는 남편과 함께 주간서비스를 이용하고 있었지만 당초에는 주간서비스 이용에 대해 소극적이고 이기적인 면이 있어서 부정기적으로 만 이용하였다. 어느 정도 정기적으로 이용하게 되면 클라이언트의 상태가 파악될 수 있지만 그 때에 서서히 비만이 진행되고 있었다. 더욱이 조울증이 나타나 주간서비스를 받을 때도 가만히 있지 못하고 떠들어대며 한편 우울증이 있을 때에는 신체상태도 나빠져서 가까운 의원에 입 퇴원을 반복하게 되었다.

실금에 대해서는 때가 늦었다는 느낌이 들었다. 처음에는 의복에 조금씩 묻혀서 냄새가 나는 정도이다가 그것이 점점 심해져서 스커트나 팬티가 흘러내릴 정도가 되어도 알지 못할 정도가 되었다. 최근에는 실수했다는 것을 확인하려고 하지도 않고 의류를 감추려고도 하지않는다.

연말과 연시에 걸쳐서 일상생활능력과 기력이 저하되어 실금이 한층 더 진행되었으므로 어떤 형태로든 방문원조의 체제를 일시적으로라도 갖추어야 할 필요성이 생겼다. 이에 고령자서비스 조정팀은 이 문제를 검토하여 일단 방문체제를 정비하여 재가생활을 유지하는 것으로 했다.

실금 치료를 위해서는 A병원의 주치의와 케이스 워커가 상담하여 바룬카테텔을 본인의 이해를 얻어 한번 사용해보고 상태를 지켜보기로 했다. 동시에 입소에 대해서도 가족의 의사와 본인의 기분을 확인하고 재가보호가 좋을까? 시설입원이 좋을까를 판단하기로 했다.

) 시설입소에 대해서는 전문가의 입장에서 결정하는 때도 있지만 기본적으로는 클라이언트나 가족이 주체적으로 판단을 내리는 것이 중요하다. 그러기 위해서 전문가는 시설입소에 대한 정보를 제공 할 필요가 있고 그것을 토대로 본인이나 가족의 의사나 기분을 확인해야 한다.

2. 프로필

※ 클라이언트 : 아베 다카  (가명) 여성  71세

① 신체적 상황

파킨슨병, 당뇨병, 고혈압, 뇌졸중의 후유증이 있다.

비만 때문에 보행이 불안정하고 지팡이를 소지하고 있지만 별로 효과가 없다. 또한 당뇨병에 의한 기관지 건조 때문에 쥬스류를 많이 마시고 있다. 남편 몰래 마시기 때문에 실제로는 어느 정도 섭취하고 있는지 알수 없다. 또한 자주 소변을 보는 상태가 되었으며 조금씩 살패하는 것이 보이기 시작했다.

개호자는 남편이지만 남편도 척추카리에스의 후유증으로 척주가 만곡하고 극단적인 외반모지도 있어서 보행은 조금 곤란하다. 자택에서는 붙잡고 다니고 주간서비스센터에서는 보행기기를 이용한다.

) 척주 카리에스라는 것은 폐결핵 등에 의해서 척주골 결핵을 일으킨 것. 척주의 통증, 경직, 자세이상 등을 일으키고 보행하면 척주의 만곡등이 나타난다.

② 정신적 상황

클라이언트는 약간의 치매증상이 확인되었다. 특히 약에 대한 집착은 대단하다. 2주분의 약을 3일에 복용해 버리고 없어지면 남편의 약을 복용해 버리는 것이다.

조울 현상도 있어서 우울 상태가 되면 신체상태도 나빠져서 A병원에 입 퇴원을 반복하고 있다.

③ 가족 및 생활 상황

노부부세대로 수년 전에 이사 왔다. 손자는 시내에 살고 있다.

이사 전의 빌린 집은 현관이 대단히 높아서 오르내림에 곤란을 겪었었다. 이사 후에 문화  주택의 1층이라서 비교적 출입이 쉬운 구조이지만 그런데도 남편은 몇 번인가 부엌이나 입구에서 넘어졌다.

부부 관계는 좋다고는 할 수 없고 주머니는 따로 따로 가지고 생활하고 있다.

〈도표 2〉 가족 구성

◎===========□

클라이언트      남편

(71)            (75)

□         □       ○       ○       □

(51)        (49)     (47)     (45)      (43)

※ 조정회의

과거 월1회 정기적으로 개최하던 연락회의와는 별도로 재택개호지원센터 사업개시와 함께 고령자서비스 조정팀이 조정 회의를 갖게 되었다. 조정회의는 지원센터에 긴급하거나 신규 상담 케이스가 있는 경우에 서비스 조정을 하기 위해서 매주 월요일 오전 11시부터 약 1시간에 걸쳐서 행해졌다. 이 조정회의는 연락회의와는 다르게 각 기관의 케이스 담당자 또는 지역 담당자 등이 모여서 주로 사례회의를 하는 것이다. 여기에서 다루는 케이스는 (1) 재택개호지원센터의 신규 상담 케이스 (2) 각 기관의 신규 케이스의 서비스 조정과 (3) 각 기관의 기존 서비스 이용자의 서비스 재조정. 이러한 케이스가 없는 경우는

) 신규 상담케이스나 기존 케이스의 서비스 조정을 위해 주 1회 조정회의를 개최하고 있지만 이와 같이 조정회의가 빈번하게 개최되면 일반적인 케이스의 전화 연락이나 서비스 조정도 줄어들고 케어계획의 결정이 원활하게 이루어진다. 그리고 빈번하게 고령자 서비스 조정회의를 개최하면 과거에 임시로 긴급히 실시하던 사례회의는 줄어들 것이다.

(4) 연락 회의와 운영위원회를 겸해서 개최한다.

회의를 기능적으로 분류하면 연락회의는 서비스 매니지먼트가 없을 때에 코디네이트에 중점을 둔 회의이고, 조정회의는 케이스 매니지먼트가 없을 때 코디네이트에 중점을 둔 회의라고 할 수 있다.

당시(市)의 연락회의는 1975년경부터 보건소 보건부가 중심이 되어 주로 실무자가 만든 네트워크로서 의사회나, 민생위원등 민간단체의 참여가 없는 것이 특징이다.

3. 원조의 경과

◎ 1986년 7월 28일

주간서비스에 등록하여 이용 시작

◎ 1987년 4월 15일

사협에서 도우미 방문 시작 (통원 보조 외에, 세탁이나 청소등의 가사를 포함한 신변 원조)

◎ 1989년 11월 14일

비만경향이 있어서 보행상태가 나빠졌다.

◎ 1990년 2월 9일

불면에 대한 호소가 있었다. 그리고 감기에 걸렸다. A병원에 가서 주치의에게 상담할 것을 권유하였다.

◎ 2월 13일

권태감, 몸 냄새가 남.

◎ 2월 20일

몸의 나른함을 호소하다. 불면도 있는 듯하다. 다음날 A병원 진찰 예정이다.

◎ 2월 22일

일반 건강상태가 나빠져서 A병원에서 검사하고 입원했다.

◎ 6월∼

이전의 집은 셋집이었고 단차가 높아서 생활하기 불편하고 또한 계약 만기로 퇴거를 종용 받고 있어서 이사를 생각하여 새로운 집을첮기 시작했다.

◎ 11월 19일

같은 시내의 다른 문화아파트로 이사.

◎ 1991년 3월 4일

남편이 부엌에서 쓰러져 늑골 골절로 B병원에 입원하였다.

◎ 3월5일

클라이언트    남편의 긴급입원으로 클라이언트를 주간서비스 연속프로그램  맡겼다.

◎ 3월27일

부부함께 귀가 실내에 난간을 달았다.

) 실내의 난간을 재택개호지원센터의 직원이 부착했다고 했는데 센터가 이러한 간단한 주택개조에 기여할 수 있다면 좀더 유익한 기관이 될 것이다. 더욱이 주택개조에 모체시설이나 타 기관의 OT나  PT로부터 또는 공무점으로 부터 그리고 수리 경험이 있는 자원봉사자 등의 협력을 얻는다면 더욱 발전된 주택개조가 가능하지 않을까?

◎ 4월 16일

아침부터 부부 싸움을 하여 클라이언트의 혈압이 조금 높아졌다. 목욕 후에도 남편이 가사 도우미와 대화하고 있는 것이 기분 나빠서 안달하는 상태가 계속되었다.

◎ 4월 17일

실금으로 고타쯔의 이불과 요 이불 등이 젖어있었다. 신문지를 몇 장 놓고 젖은 것들을 쇼핑 봉투에 넣었다. □ 중요한 물건이야□ 라고 한 봉투가 몇 개 있었다.

◎ 4월 24일

대소의 실금이 있었다. 더럽혀진 것을 고다쯔(일본의 테이블: 보통 이불이 덮혀 있다)안  에 넣어 두었다. 카페트도 더럽혀져 있고 악취가 방에 가득하였다.

◎ 5월 8일

대소의 실금이 계속되고 남편의 정신적 피로함이 보여서 차녀에게 연락하여 휴가를 얻게 했다. 이불과 요, 고다쯔 이불은 사용할 수 없어서 폐기했다. 이불 건조서비스를 신청했다.

◎ 5월 9일

악취가 심하고 □옆집에서 불평이 있다□ 라고 하는 주인의 불평이 있었음.

◎ 5월 13일

다음날 저녁 비가 오는 동안 현관 앞길에 양동이 5개 분량의 흙을 쏟음.

◎ 5월 14일

건강 약화가 계속되어 보건소의 정신과 촉탁의사에게서 주간서비스에 대한 처방 받음.

◎ 5월 15일

큰 쓰레기 집적소에서 스테레오 엠프 두대, 침대 판자, 대발, 나무 조각 등을 주워 왔     다.

◎ 6월 10일

A병원에 입원

◎ 6월 28일

A병원 퇴원

◎ 7월 16일

내소 때부터 기운이 없어 □힘들어□라는 말을 하는 것도 힘든 상태. A병원에 연락하여    상태를 설명하고 지시를 받았다. 목욕 중지하였다.

) 클라이언트의 신체, 정신적 상태가 악화되는 것을 알게되면 조속히 담당 의사에게 연락해야 한다. 그리고 이쪽의 대처에 대한 지시만 받는 것이 아니고 진찰로 연결해야 한다.

다음날 A병원에서 진찰받은 후 저혈당이 의심되어서 검혈 예정. 검사 결과 당뇨의 경향이 있지만 그다지 높은 수치는 아니라는 것이었다.

◎ 12월 17일

주간서비스 이용시 상태가 악화되어 보행에 도움이 필요했고 실금(변, 뇨)상태로 내소, 남편으로부터 기저귀 커버 사용에 대한 상담을 받았다.

◎ 12월 20일

담당 보건부가 실금 대처용 트레이닝 팬티 사용 방법과 클라이언트가 사용할 수 있는 물건인지 아닌지 다른 실금 대처 보조기구가 없을까? 에 대해 재택개호지원센터의 사회복지사와 상담하였다.

◎ 12월 21일

사회복지사 방문. 클라이언트는 전날 딸이 팬티식 기저귀를 채운 그대로였다. 클라이언트는 아침 화장실에 갔었다고 하지만 종이 기저귀와 요는 물론 다다미까지 젖어 있었다. 자력 배뇨가 안된다고 생각된다. 종이 기저귀 사용은 당분간 상태를 보고 방향을 검토하기로 하고 요는 갈아 주었다.

◎ 12월 24일

주간서비스 이용 때에 조울 상태와 실금이 있었음. 그리고 냄새가 옷에 배어 있었다. 상태가 불안정함. 남편으로부터 연말 연시에 단기보호 이용의 요구가 있었다. 조정한 결과 12월 27일∼1월 7일까지 이용이 가능했다. 주간서비스를 종료하고 자택으로 돌아갔을 때 시트를 교환하고 종이기저귀와 소변받이 패드를 교환하였다.

◎ 12월 25일

사회복지사 방문. 이불, 시트, 기저귀, 의류 교환. 어제와 같은 수준으로 실금

◎ 12월 27일

연말 대책으로 단기보호소 이용.

◎ 1992년 1월 6일

조정회의에서 단기보호 이용 후의 대처에 대해 의논하다. 클라이언트는 조울증 상태가 최근 두드러지게 보이고, 신체적으로는 동맥경화 때문인지 보행이 극히 나빠졌다. 실금 상태가 일상화 되고 있지만 본인은 그것을 인식 하지 못하였다. 일상생활능력의 저하와 보행 불안정과 정신상태의 불안정(경조 상태)과 실금등에 대해 남편의 개호 만으로는 대처가 곤란하다. 〈도표3 참조〉

투약관리를 포함하여 사후보호 체제를 만들 필요가 있다는 결론이 났다.

(1) 투약관리에 대해서

월, 수, 목, 금요일에는 사회복지협의회의 가사도우미가 이를테면 살짝 엿보기 프로그램으로 대처하고 있다. 화요일은 주간서비스 이용을 주간서비스센터가 책임을 진다. 토요일은 재택개호지원센터에서 오전 중에 사후지도하러 간다. 그것이 불가능할 때는 사회복지협의회에 의뢰한다. 일요일과 경축일은 가족(딸)이 케어하는 것으로 하고 당분간 상태를 지켜 보기로 한다.〈도표 4.5.6 참조〉

잠깐 돌보기 프로그램에서는 이불, 시트, 기저귀, 의류의 교환, 음부청결, 투약관리등을 한다.

) 가사도우미가 「잠깐 돌보기」 활동을 하고 있지만 이것은 15분에서 30분 정도의 단시간 파견으로 보호를 중심으로 활동을 하는 것이다. 이 케이스에서는 이불, 기저귀,시트, 의류 교환, 음부청결, 투약관리로 되어 있다. 다른 케이스에서는 「스폿 파견」이라고 부르기도 한다.

연락노트를 작성하여 관계자가 방문시에는 필히 인계하고 확인한다.

(2) 가족관계에 대해서

자식이 5명 있음으로 재가원조, 시설입소 등에 대해서 어떻게 생각하고 있는지를 확인할 필요가 있다. 복지사무소의 케이스 워커가 가족에 대해 확인하기로 했다. 그리고 가족이 관여하는 범위에 대해서 확인한다. 구체적으로는 일요일 또는 휴일의 보호에 대해서는 가족이 책임을 지도록 한다.

(3) 금전관리에 대해서

클라이언트는 금전에 대한 감각이 없고 낭비벽이 있다. 복지사무소의 생활보호계에 무심코 간 일도 있고 또 주간서비스 이용자에게 돈을 빌린 일도 있다. 딸들이 곁에 오지 않는 것도 금전문제와 관련이 있다. 돈의 대부분은 손자에게 가는 듯 하지만 손자와의 관계는 잘 알 수 없다. 미묘한 가족관계인 듯 관계자에게는 일체 말하지 않아서 참견할 수 없다.

〈도표 3〉  생활상의 문제점

1) 개호상의 문제        실금(배뇨 감각이 없고, 기저귀를 사용하지만 처리 못함)

개호자도 장애가 있어 개호 할 수 없다.

당뇨병, 동맥경화증 있음.

환경(실금상태 계속, 악취 등 불결)

2) 정신면의 문제       기가 약한 상태, 조울증이 자주 나타남.

3) 가족, 환경           남편의 개호피로, 불면

4) 제도 이용상의 문제  클라이언트에 대한 정보가 적고 계획적이고 예방적인 원조계획을

세우기가 어렵다.

〈도표 4〉 변경전의 케어패키지

월             화          수        목           금          토       일

오                주간서비스

전                보조목욕

오  사협 도우미                                    사협 도우미

후 파견(통원보조)                                 파견(통원보조)

〈도표 5〉 변경 후의 케어패키지

월            화           수           목          금           토     일

오                주간서비스                                                   가족

전                보조목욕                                                     (딸)

오   사협 도우미               사협 도우미  사협 도우미 사협 도우미  지원센터

후    파견                    파견          파견        파견        방문지도

(잠깐돌보기) (잠깐돌보기) (잠깐돌보기) 보호,원조

주: 이외에도 보건소 보건부의 부정기적인 방문이 있음.

〈도표 6〉 변경후의 케어패키지에 따른 각 기관의 역할

관계 기관           담당                  서비스 내용

B형 주간보호센터      개호직        목욕보조 (주1회), 배뇨원조, 식사

재택개호지원센터      간호부        방문개호 (배뇨지도), 신변원조

사회복지협의회        가사도우미      의류교환, 신변정리, 쇼핑

보건소                보건부        방문원조

복지 (노인 담당)      케이스 워커   단기보호

복지 (생활보호담당)   케이스 워커   주거, 의료상담

A병원                주치의        내과, 정형외과, 비뇨기과

비공식 지원           차녀          정기적 방문과 원조

다른 자녀, 손자의 원조내용은 불명)

◎ 1월 7일

단기보호소 퇴소. 퇴원 시 재가지도.

◎ 1월 24일

A병원의 케이스 워커로부터 연락이 있었다. 클라이언트는 전날 병원에서 진찰 받은 후 바룬 카테텔을 넣고 상태를 보고 있다는 것이다. 클라이언트도 양해하여 어제 오늘 잘 하고 있다. □주간서비스 이용시에 바룬을 장착한 채로 목욕 시켜도 문제 없는가?□ 라는 의문이 있었는데 이에 대해 이 케이스 외에도 장착한 채로 목욕한 케이스도 있었으므로 문제가 없다고 대답했다.

이 때를 전후해서 담당 보건부로부터 같은 질문이 있어 문제없다고 대답했다.

4. 고찰

주간서비스를 5년정도 이용하고 있는 사이에 신체상태와 정신상태가 변화하여 재가생활의 변화를 초래한 케이스이다. 부부가 함께 요개호 노인인 점과 어떻게 하면 재가생활을 유지할 수 있을지를 고령자서비스 조정팀의 검토회에서 논의한 케이스이다. 입소라고 하는 방법은 시원하고 개운하고 깔끔한 면이 있긴 하지만 그것은 주위의 판단일 뿐 본인에게 있어서는 곤란한 선택인 경우가 종종 있다.

입소시설에 입소하는 것은 문제를 거기에 맡겨버리면 되지만 재가서비스에서는 □특별한 방정식이 없다. 클라이언트, 세대구성, 주거의 조건, 환경, 주위의 원조, 가족관계, 친척의 원조내용과 회수, 가사도우미의 원조, 보건부나 간호부의 방문활동, 주간서비스 등등, 공식적 비공식적으로 이용할 수 있는 사회자원과 밀접한 관계가 있다. 따라서 개인별로 천차만별의 조건이라고 할 수 있다.

일상생활능력이나 정신적인 면에서 비교적 정상적인 시기에는 사회적으로도 여러가지 서비스가 용의 하지만 심신의 기능이 저하되면 이용 할 수 있는 서비스에도 선택의 폭이 서서히 좁혀진다. 그러한 경우에 고령자서비스 조정팀과 같은 기구가 케이스 매니지먼트를 행한다. 그러나 서비스의 총량 확보를 전제로 한 서비스의 공급이 불충분한 경우에 서비스 급부를 제한하지 않으면 억제적인 기능을 하게 된다.

또한 고령자서비스 조정팀과 같은 공적기관 멤버에게 요구되는 것은 말할 것도 없이 이용자의 요구에 입각하여 재가원조의 관점에서 경우에 따라서는 이용자를 대신하여 서비스의 확보와 개발, 확충이라는 면에서 변호의 기능도 해야 한다.

) 재택개호지원센터에서는 클라이언트나 가족의 요구에 의해 다른 기관에서 서비스를 제공하도록 조정 한 이상 만일 그 서비스가 충분하지 않는 경우에도 옹호기능을 다한 것이라고 할 수 있다. 하지만 이 기능을 수행하는 것은 개인으로써 센터 직원이 타기관 직원을 설득하는 것도 필요하지만 고령자서비스 조정팀을 활용해서 옹호하는 것이 보다 유익하리라고 본다.

재택개호지원센터의 과제

고령자서비스 조정팀을 위시하여 공적인 매니지먼트 기능과 재택개호지원센터와의 기능 분화, 역할분담을 어떻게 수립해 나가느냐 하는 것이 이 후의 과제이다. 다른 사례에서도 지적된 적이 있지만 조치권과 관계해서 논의하는 것이 필요해 진다.

재택개호지원센터는 보호를 하는 곳이며 이를 구하는 곳이다. 그리고 또 중학교구에 1개소씩 설치한 목적도 있기 때문에 어떤 식의 매니지먼트를 행할 것인지를 명확화해 나가는 작업이 중요한 과제이다. 더욱이 매니지먼트의 기능에 있어서 운영협의회나 상담협력원의 위치를 확실히 해두어야 할 것이다.

앞으로는 지역 네트워크나 고령자서비스 조정팀 기능이 확충되면 단독기관이 독자적으로 판단하여 원조체계를 결정해 나가는 것은 거의 불가능해 질 것이다. 바꾸어 말하면 어떤 형태로든 다양한 서비스 조정기능을 갖지 않고 단독 서비스 제공만 하면 재가생활에 필요한 다양한 요구에 대한 활동은 불가능하다고 할 수 있다. 재택개호지원센터에서는 서비스 제공과 병설기능으로서의 임시적 대응을 하고 있지만 재가생활이 계속되는데 따른 서비스 조정을 운영협의회나 고령자서비스 조정팀에서 하지 않으면 그 제공된 서비스의 절적함과 공평함에 대한 평가를 얻을 수 없을 것이다.

그런 의미에서 선진적 자치제에서 실시하는 연락조정회의에 준하는 운영협의회, 상담협력원 제도 등 서브시스템을 재택개호지원센터에 연동시켜 기능해 나가는 것이 필요하다고 본다.

(마쓰하라 주간보호센터 무라오 게이지)

COMMENT

1. 고령자서비스 조정팀에서 논의된 내용에 대해서 검토해 본다. 문제점으로는

1) 조울의 경향이 현저하게 나타난 점

2) 보행이 극히 나빠진 점

3) 실금상태가 일상화되고 있는 점을 들어 이 문제가 중요한 케어내용이지만 그 이외의 문제에 대해서도 논의하여 보호를 검토해야 한다. 예를 들어 투약관리, 가족관계, 금전관리에 대한 대처도 중요하다. 따라서 고령자서비스 조정팀들에서는 각종 문제점을 찾아내고 각종 문제점의 해결 목표설정 각종 문제점에의 구체적인 대처 방안을 우선 순위를 두어 검토하는 것이 중요하다.

2. 재택개호지원센터는 민간기관이어서 그 기능을 잘 발휘하고 있음을 볼 수 있다. 그 중에 중요한 하나는 유연한 대응이라고 할 수 있다. 즉 9시부터 5시까지 뿐 아니라 그 외의 시간에도 원조가 가능하여 가옥개조 등에도 관여 할 수 있었다는 점이다. 또 한가지는 클라이언트나 가족에 대한 변호적 기능을 하기 쉬운 위치이므로 이러한 기능을 발휘해 나가는 것이 요구된다. 하지만 변호를 위한 서비스 실시 기관은 대부분 책임지는 입장인 것도 이해를 시키고 가능하면 공동으로 대응해 가는 과정에서 타기관과 함께 변호 기능이 발휘되는 체제를 구축하는 것이 필요하다고 생각된다.